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FIABILISATION DES ORGANISATIONS
La croissance d’une organisation passe par l’émergence et la mise en place d’activités nouvelles. Cela s’opère par les délégations. Corrélativement le nombre et la spécialisation des acteurs vont croître et, par là même, la complexité de l’organisation.
Une organisation complexe reste fragile tant qu’elle n'est pas capable :
      de sécuriser en permanence son fonctionnement, tant au niveau du système physique de production, qu’à celui du
      pilotage : identification de situations nouvelles ou d'anormales possibles,
                     enrichissement des savoir-faire des différents acteurs par intégration des décisions correctives,
      de renouveler ou de remplacer les pilotes, après avoir rendus transmissibles leur savoir-faire et expérience.
La complexification possède le caractère d’une évolution accélérée et ceci du fait que :
      l’apparition de nouveaux pilotes suscite en général davantage d’anomalies, donc plus de décisions correctives
      jusqu'à l’émergence d’activités dédiées aux traitements de ces anomalies,
      la capitalisation des savoir-faire pousse l’organisation à prendre conscience de son “comment”, à expliciter ses savoir-faire
      et expériences pour les rendre transmissibles,
      le processus de gestion des ressources humaines et du soutien logistique s’ajoutent à ceux existants.
L’activité stimule et contrôle l’évolution du processus. Une transition de l'état du processus peut être :
   • désirée, l’étatt+1 du processus correspondant à l’objectif interne du décideur.
   • non désirée mais prévue,
   • non désirée et non prévue.

Toute transition non désirée de l’état du processus est un événement perçu par l’activité comme un
accident.

Un accident, une fois survenu, peut se propager :
   • horizontalement -
causalité mécanique,
   • verticalement     -
causalité décisionnelle.

La propagation d’un accident peut avoir le caractère à la fois itératif et récursif :
Suite à l’apparition d’un accident, les activités déclenchent :
   • les
décisions correctives afin de revenir à la marche nominale ou amener le processus vers un état de sécurité,
   • les
signalisations d'alerte afin de prévenir le niveau opérationnel supérieur d’une éventuelle propagation de l’accident.

Quatre phénomènes caractérisent la propagation d’un accident :
   •
le niveau de récupération : niveau dans la hiérarchie opérationnelle des activités, en amont de l’organisation, au-delà
     duquel la marche nominale n’est plus affectée par l’accident,
   •
le scénario : successions des transitions non désirées pouvant être engendrées par l’accident,
   •
l'ampleur : coût global du retour à la marche nominale à chacun des niveaux opérationnels affectés - pertes de valeurs,
     moyens mobilisés, manque à gagner, ...
   •
le risque : dans une situation donnée, appréciation, en général subjective, de la probabilité de son apparition.

Sources de survenance d’un accident :
   •
anomalie des moyens,
   •
perturbation, par interférence avec d’autres acteurs ou organisations sur les activités ou les moyens partagés,
   •
défaillance du pilotage :
   •
structurelle, défaut des procédures de pilotage,
   •
conjoncturelle, mauvaise interprétation des procédures par le pilote.

Les causes possibles d'une défaillance de pilotage peuvent se situer à chacun des stades suivants :
   •
compréhension de la situation du processus - Is,
   •
mauvaise évaluation de sa situation dans le contexte de ses buts - Fe,
   •
mauvaise décision - Fd,
   •
action inadaptée - Id.
   •
mauvaise planification des objectifs - Fp.
   •
incohérence d'une initiative locale - Fc.